Astigmatismo:
miti e realtà
sul trattamento laser.

L'astigmatismo non è una patologia — è una caratteristica anatomica. La cornea, invece di essere perfettamente sferica come un pallone da calcio, ha una forma leggermente ovale, come un pallone da rugby. Questa asimmetria fa sì che la luce non converga in un punto unico sulla retina, ma in due linee focali diverse. Il risultato: visione sfocata o distorta a tutte le distanze, da lontano come da vicino.

Nella mia esperienza su oltre 25'000 interventi, la grande maggioranza dei pazienti presenta un certo grado di astigmatismo. In molti casi è il difetto predominante. In altri, si somma alla miopia o all'ipermetropia. La buona notizia è che il laser lo corregge con estrema precisione — ma a condizione di misurarlo con altrettanta precisione.

Mito #1: "L'astigmatismo non si può operare con il laser"

Falso. L'astigmatismo regolare — quello dovuto alla curvatura asimmetrica della cornea — è corretto routinariamente dal laser excimer. L'AMARIS 1050RS modella la cornea rimuovendo più tessuto nel meridiano più curvo e meno in quello più piatto, trasformando la superficie da torica a sferica. Il risultato è una cornea simmetrica che focalizza la luce in un punto unico.

Mito #2: "L'astigmatismo torna dopo il laser"

Raro. L'astigmatismo corneale corretto con il laser è stabile nel tempo. A differenza della miopia, dove una leggera regressione è possibile nei primi mesi, l'asse dell'astigmatismo trattato non si sposta. La stabilità è confermata nella nostra casistica a dieci anni con il laser AMARIS. Un astigmatismo residuo può comparire solo se la correzione iniziale era imprecisa — il che ci porta al punto critico: la misurazione.

L'astigmatismo fisiologico

Un astigmatismo di 0,25 - 0,75 D è presente nella stragrande maggioranza degli occhi. È una variante anatomica normale — la cornea perfettamente sferica è l'eccezione, non la regola. L'astigmatismo fisiologico è tipicamente diretto (il meridiano verticale è più curvo di quello orizzontale) e contribuisce alla profondità di fuoco naturale dell'occhio. Non richiede correzione chirurgica — anzi, in certi casi un lieve astigmatismo diretto residuo migliora la visione intermedia.

Astigmatismo e ambliopia: un cenno importante

Quando un astigmatismo elevato non viene corretto nell'infanzia — tipicamente sopra 1,50 - 2,00 D — il cervello non sviluppa completamente la capacità di interpretare le immagini provenienti dall'occhio affetto. Questa condizione si chiama ambliopia astigmatica (o "occhio pigro" da astigmatismo). Il paziente adulto con ambliopia astigmatica ha un'acuità visiva corretta inferiore al normale, anche con gli occhiali migliori.

La chirurgia laser può correggere l'astigmatismo, ma non può correggere l'ambliopia stessa — il limite è nel cervello, non nell'occhio. Tuttavia, in molti pazienti adulti con ambliopia lieve, la correzione laser dell'astigmatismo produce un miglioramento visivo superiore a quello atteso, probabilmente grazie a un residuo di plasticità neurale. Il tema è complesso e merita un articolo dedicato.

Il problema reale: misurare l'asse con precisione

L'astigmatismo ha due parametri: la potenza (quante diottrie) e l'asse (a quanti gradi). Un errore di potenza sfoca l'immagine. Un errore di asse la distorce. Un'ablazione laser con un errore di asse di soli 10° lascia circa un terzo dell'astigmatismo originale. Un errore di 30° ne lascia la totalità e ne aggiunge.

Il tomografo MS-39 misura l'asse su oltre 25'000 punti — non su 4 come un cheratometro. Ma misurare bene non basta: bisogna trasferire questa misurazione al laser senza errori.

Ciclotorsione: il nemico invisibile

Quando il paziente si sdraia, i suoi occhi ruotano leggermente rispetto alla posizione seduta in cui sono state fatte le misurazioni. Questa rotazione — la ciclotorsione — è tipicamente di 2-5° ma può raggiungere 10° o più. Se il laser non la compensa, il trattamento dell'astigmatismo è ruotato rispetto all'asse corretto.

Astigmatismo regolare vs irregolare

L'astigmatismo regolare — meridiani perpendicolari e simmetrici — è il più comune e il più semplice da correggere. Si tratta con un profilo aberration-free che rimodella la curvatura lungo un asse preciso.

L'astigmatismo irregolare è diverso: la cornea non segue un pattern simmetrico. Può risultare da un trauma, una chirurgia precedente, un cheratocono, o un'anatomia atipica. Non si corregge con occhiali standard. Si corregge — quando possibile — con un profilo corneal wavefront-guided, calcolato sulla topografia specifica di quella cornea. Il sistema ForeSight simula il risultato prima di procedere.

TransPRK: il vantaggio per l'astigmatismo

La TransPRK SmartSurfACE offre un vantaggio specifico: non creando un flap corneale, elimina il rischio di induzione di astigmatismo legata al taglio — un problema documentato con la LASIK, dove il microcheratomo o il femtolaser possono alterare la curvatura durante la creazione del flap, specialmente con astigmatismo elevato.

L'assenza di interfaccia flap-stroma rende la superficie di ablazione più omogenea. Il profilo rimosso corrisponde esattamente al profilo calcolato. Per le differenze tecniche: TransPRK vs LASIK vs SMILE →

SMILE e astigmatismo: i limiti documentati

La piattaforma SMILE (VisuMax, Zeiss) presenta due limiti strutturali documentati nella correzione dell'astigmatismo. Il primo: l'assenza di compensazione automatica della ciclotorsione. Il VisuMax non dispone di un sistema di riconoscimento dei marker iridei per rilevare e compensare la rotazione oculare in posizione supina. La centratura e l'allineamento dell'asse dipendono interamente dal chirurgo, che deve effettuare una marcatura manuale pre-operatoria al biomicroscopio. Il secondo: la centratura del trattamento è completamente dipendente dall'operatore, senza tracking attivo dell'asse dell'astigmatismo durante la creazione del lenticolo.

Una review pubblicata su BMC Ophthalmology ha evidenziato che l'astigmatismo corneale anteriore influenza la centratura del trattamento nella SMILE ma non nella LASIK, con conseguente induzione di coma e aberrazioni di alto ordine. La letteratura conclude con un consenso generale sulla superiorità delle tecniche basate sul laser excimer — LASIK e TransPRK — per la correzione dell'astigmatismo moderato e elevato rispetto alla SMILE.

Astigmatismo e presbiopia: correzione simultanea

Il profilo PresbyMAX hybrid corregge simultaneamente astigmatismo e presbiopia nello stesso trattamento. Il software SCHWIND CAM integra la correzione dell'astigmatismo nel profilo multifocale bi-asferico. Un solo trattamento per due difetti. Per approfondire: Presbiopia dopo i 45 anni →

Quando non operare

Un astigmatismo molto lieve (< 0,50 D) raramente necessita di correzione chirurgica — il cervello lo compensa. Un astigmatismo associato a cheratocono, anche subclinico, è una controindicazione assoluta al laser standard. La topografia MS-39 e la mappa epiteliale distinguono un astigmatismo regolare operabile da un'irregolarità che richiede un approccio diverso.