Astigmatismus:
Mythen und Realität
der Laserbehandlung.

Astigmatismus ist keine Pathologie — es ist eine anatomische Eigenschaft. Die Hornhaut hat, anstatt perfekt kugelförmig wie ein Fussball zu sein, eine leicht ovale Form, wie ein Rugbyball. Diese Asymmetrie führt dazu, dass das Licht nicht in einem einzigen Punkt auf der Netzhaut konvergiert, sondern in zwei verschiedenen Brennlinien. Das Ergebnis: unscharfes oder verzerrtes Sehen in allen Entfernungen, in der Ferne wie in der Nähe.

In meiner Erfahrung über mehr als 25'000 Eingriffe weist die grosse Mehrheit der Patienten einen gewissen Grad an Astigmatismus auf. In vielen Fällen ist es der vorherrschende Fehler. In anderen addiert er sich zur Myopie oder Hyperopie. Die gute Nachricht ist, dass der Laser ihn mit extremer Präzision korrigiert — vorausgesetzt, er wird mit ebenso grosser Präzision gemessen.

Mythos #1: «Astigmatismus kann nicht mit dem Laser operiert werden»

Falsch. Der reguläre Astigmatismus — verursacht durch die asymmetrische Krümmung der Hornhaut — wird routinemässig vom Excimer-Laser korrigiert. Der AMARIS 1050RS formt die Hornhaut, indem er mehr Gewebe im stärker gekrümmten Meridian und weniger im flacheren entfernt und so die Oberfläche von torisch in sphärisch umwandelt. Das Ergebnis ist eine symmetrische Hornhaut, die das Licht in einem einzigen Punkt fokussiert.

Mythos #2: «Astigmatismus kehrt nach dem Laser zurück»

Selten. Der mit dem Laser korrigierte korneale Astigmatismus ist im Laufe der Zeit stabil. Im Gegensatz zur Myopie, bei der eine leichte Regression in den ersten Monaten möglich ist, verschiebt sich die Achse des behandelten Astigmatismus nicht. Die Stabilität wird in unserer Kasuistik über zehn Jahre mit dem AMARIS-Laser bestätigt. Ein Restastigmatismus kann nur auftreten, wenn die anfängliche Korrektur ungenau war — was uns zum kritischen Punkt bringt: die Messung.

Physiologischer Astigmatismus

Ein Astigmatismus von 0,25 - 0,75 D ist bei der überwiegenden Mehrheit der Augen vorhanden. Es ist eine normale anatomische Variante — die perfekt sphärische Hornhaut ist die Ausnahme, nicht die Regel. Der physiologische Astigmatismus ist typischerweise direkt (der vertikale Meridian ist stärker gekrümmt als der horizontale) und trägt zur natürlichen Tiefenschärfe des Auges bei. Er erfordert keine chirurgische Korrektur — im Gegenteil, in bestimmten Fällen verbessert ein leichter verbleibender direkter Astigmatismus das Zwischensehen.

Astigmatismus und Amblyopie: ein wichtiger Hinweis

Wenn ein hoher Astigmatismus in der Kindheit nicht korrigiert wird — typischerweise über 1,50 - 2,00 D — entwickelt das Gehirn nicht vollständig die Fähigkeit, die Bilder des betroffenen Auges zu interpretieren. Dieser Zustand heisst astigmatische Amblyopie (oder «träges Auge» durch Astigmatismus). Der erwachsene Patient mit astigmatischer Amblyopie hat eine korrigierte Sehschärfe unter dem Normalwert, selbst mit den besten Brillen.

Die Laserchirurgie kann den Astigmatismus korrigieren, aber nicht die Amblyopie selbst — die Grenze liegt im Gehirn, nicht im Auge. Dennoch zeigt bei vielen erwachsenen Patienten mit leichter Amblyopie die Laserkorrektur des Astigmatismus eine Sehverbesserung, die über dem Erwarteten liegt, wahrscheinlich dank einer verbleibenden neuronalen Plastizität. Das Thema ist komplex und verdient einen eigenen Artikel.

Das eigentliche Problem: die Achse präzise messen

Astigmatismus hat zwei Parameter: die Stärke (wie viele Dioptrien) und die Achse (bei wie viel Grad). Ein Stärkefehler macht das Bild unscharf. Ein Achsenfehler verzerrt es. Eine Laserablation mit einem Achsenfehler von nur 10° hinterlässt etwa ein Drittel des ursprünglichen Astigmatismus. Ein Fehler von 30° hinterlässt den gesamten und fügt weiteren hinzu.

Der Tomograph MS-39 misst die Achse auf über 25'000 Punkten — nicht auf 4 wie ein Keratometer. Aber gut messen reicht nicht: Man muss diese Messung fehlerfrei an den Laser übertragen.

Zyklotorsion: der unsichtbare Feind

Wenn sich der Patient hinlegt, drehen sich seine Augen leicht gegenüber der Sitzposition, in der die Messungen durchgeführt wurden. Diese Rotation — die Zyklotorsion — beträgt typischerweise 2-5°, kann aber 10° oder mehr erreichen. Wenn der Laser sie nicht kompensiert, ist die Astigmatismusbehandlung gegenüber der korrekten Achse verschoben.

Regulärer vs irregulärer Astigmatismus

Der reguläre Astigmatismus — senkrechte und symmetrische Meridiane — ist der häufigste und am einfachsten zu korrigierende. Er wird mit einem Aberration-Free-Profil behandelt, das die Krümmung entlang einer präzisen Achse umformt.

Der irreguläre Astigmatismus ist anders: Die Hornhaut folgt keinem symmetrischen Muster. Er kann aus einem Trauma, einer früheren Operation, einem Keratokonus oder einer atypischen Anatomie resultieren. Er lässt sich nicht mit Standardbrillen korrigieren. Er wird — wenn möglich — mit einem Corneal-Wavefront-Guided-Profil korrigiert, das auf der spezifischen Topographie dieser Hornhaut berechnet wird. Das System ForeSight simuliert das Ergebnis vor dem Eingriff.

TransPRK: der Vorteil bei Astigmatismus

Die TransPRK SmartSurfACE bietet einen spezifischen Vorteil: Da kein kornealer Flap erzeugt wird, eliminiert sie das Risiko einer schnittbedingten Astigmatismus-Induktion — ein dokumentiertes Problem bei der LASIK, wo das Mikrokeratom oder der Femtolaser die Krümmung bei der Flap-Erstellung verändern können, insbesondere bei hohem Astigmatismus.

Das Fehlen einer Flap-Stroma-Grenzfläche macht die Ablationsoberfläche homogener. Das entfernte Profil entspricht exakt dem berechneten Profil. Für die technischen Unterschiede: TransPRK vs LASIK vs SMILE →

SMILE und Astigmatismus: die dokumentierten Grenzen

Die SMILE-Plattform (VisuMax, Zeiss) weist zwei dokumentierte strukturelle Einschränkungen bei der Astigmatismuskorrektur auf. Erstens: keine automatische Zyklotorsionskompensation. Der VisuMax verfügt nicht über ein Irismarker-Erkennungssystem zur Erkennung und Kompensation der Augenrotation in liegender Position. Die Zentrierung und Achsenausrichtung hängen vollständig vom Chirurgen ab, der eine manuelle präoperative Markierung am Biomikroskop durchführen muss. Zweitens: die Behandlungszentrierung ist vollständig operatorabhängig, ohne aktives Tracking der Astigmatismusachse während der Lentikel-Erstellung.

Eine in BMC Ophthalmology veröffentlichte Review zeigte, dass der anteriore korneale Astigmatismus die Behandlungszentrierung bei SMILE beeinflusst, nicht aber bei LASIK, mit konsekutiver Induktion von Koma und Aberrationen hoher Ordnung. Die Literatur kommt zu einem allgemeinen Konsens über die Überlegenheit der Excimer-Laser-basierten Techniken — LASIK und TransPRK — für die Korrektur von moderatem und hohem Astigmatismus gegenüber SMILE.

Astigmatismus und Presbyopie: gleichzeitige Korrektur

Das PresbyMAX Hybrid-Profil korrigiert gleichzeitig Astigmatismus und Presbyopie in derselben Behandlung. Die SCHWIND CAM-Software integriert die Astigmatismuskorrektur in das bi-asphärische Multifokalprofil. Eine einzige Behandlung für zwei Fehler. Mehr erfahren: Presbyopie nach 45 →

Wann nicht operieren

Ein sehr leichter Astigmatismus (< 0,50 D) erfordert selten eine chirurgische Korrektur — das Gehirn kompensiert ihn. Ein mit Keratokonus assoziierter Astigmatismus, auch subklinisch, ist eine absolute Kontraindikation für den Standard-Laser. Die MS-39-Topographie und die Epithelkarte unterscheiden einen operierbaren regulären Astigmatismus von einer Irregularität, die einen anderen Ansatz erfordert.