TransPRK vs LASIK vs SMILE:
differenze reali.

Dal 1996, ho eseguito più di 25'000 interventi di chirurgia oculare utilizzando diverse tecniche e quasi tutti i laser sul mercato nel corso degli anni. Il confronto che presento qui non è teorico: è il risultato di trent'anni di pratica clinica, di migliaia di follow-up a lungo termine e di un percorso che mi ha portato a scegliere la TransPRK SmartSurfACE come protocollo primario nelle quattro cliniche EasyLaser.

Per capire le differenze tra queste tre tecniche, bisogna prima capire cosa fanno tutte allo stesso modo — e poi dove divergono.

Obiettivo identico, risultato identico

Tutte e tre le tecniche — TransPRK, LASIK e SMILE — fanno la stessa cosa alla cornea: ne riducono lo spessore o ne modificano la curvatura. Nell'occhio miope, il bulbo oculare è troppo lungo: la luce converge davanti alla retina anziché su di essa. Appiattendo la zona centrale della cornea, si accorcia il percorso ottico e la luce torna a focalizzarsi sulla retina, dove viene trasmessa al cervello attraverso il nervo ottico.

Nell'occhio ipermetrope, il problema è inverso: l'occhio è troppo corto e la luce converge dietro la retina. In questo caso si modifica la curvatura corneale periferica per aumentare il potere refrattivo centrale, con lo stesso obiettivo: portare il fuoco sulla retina.

Se il risultato finale è identico, le differenze stanno nel come si arriva a quel risultato — e nelle conseguenze che ciascun percorso ha sulla struttura della cornea, sulla sua innervazione e sulla qualità visiva a lungo termine.

Come funziona il laser a eccimeri: sublimazione, non combustione

Prima di confrontare le tecniche, è importante capire cosa fa realmente il laser a eccimeri — lo strumento utilizzato sia dalla TransPRK che dalla LASIK (ma non dalla SMILE).

Il laser a eccimeri a 193 nm produce un fascio ultravioletto che rompe i legami molecolari del tessuto corneale con un processo chiamato fotoablazione o fotodecomposizione ablativa. Ogni impulso laser rimuove una frazione di micron di tessuto per sublimazione: il tessuto passa direttamente dallo stato solido a gas, senza passare per lo stato liquido e — dato cruciale — senza generare calore significativo.

In altre parole: il laser a eccimeri non brucia la cornea. Non c'è riscaldamento termico del tessuto circostante. Il sistema ITEC (Intelligent Thermal Effect Control) del laser AMARIS 1050RS mantiene la temperatura corneale al di sotto dei 40°C — ben al di sotto della soglia di denaturazione proteica. Il materiale ablato viene espulso come un pennacchio di gas. È un processo freddo, preciso, micron per micron.

Questa sublimazione — identica nella TransPRK e nella LASIK — produce la stessa riduzione di spessore corneale per la stessa correzione diottrica. Lo stesso assottigliamento, lo stesso appiattimento.

Le tre tecniche: cosa fanno davvero

TransPRK SmartSurfACE — nessun contatto

La TransPRK è l'unica tecnica completamente no-touch. Il laser a eccimeri AMARIS 1050RS rimuove prima l'epitelio (lo strato superficiale di circa 55 µm, che si rigenera naturalmente in 3-4 giorni) e poi rimodella lo stroma corneale sottostante — tutto in un unico passaggio continuo, senza che nessuno strumento tocchi mai l'occhio.

Nessun taglio, nessun contatto meccanico, nessuno strumento manuale. L'unica variabile è il laser, guidato dai dati diagnostici del paziente. Nelle nostre cliniche, la catena diagnostica è completamente integrata: il tomografo corneale MS-39 e l'aberrometro Peramis acquisiscono la mappa completa dell'occhio — topografia, pachimetria, aberrazioni ottiche — e trasmettono i dati direttamente al software di pianificazione ORK-CAM. Il sistema di intelligenza artificiale predittiva ForeSight simula il risultato atteso prima dell'intervento. Il piano di trattamento viene poi trasferito direttamente al laser AMARIS 1050RS, senza nessun passaggio manuale intermedio.

L'intero percorso — dalla diagnostica alla pianificazione alla esecuzione — non è influenzato dall'operatore in nessun momento. Il laser esegue il trattamento personalizzabile a tre livelli: Aberration Free (profilo asferico ottimizzato), Corneal Wavefront (guidato dalla topografia corneale) e Ocular Wavefront (guidato dall'aberrometria dell'intero sistema visivo). Il chirurgo supervisiona; la macchina esegue.

LASIK — il flap

Nella LASIK, il chirurgo applica manualmente un anello di suzione sull'occhio — con un aumento significativo della pressione intraoculare — poi un laser a femtosecondi taglia un lembo corneale (flap) di circa 100–120 µm. L'anello viene rimosso manualmente, il flap viene sollevato manualmente, il laser a eccimeri rimodella lo stroma sottostante per sublimazione — esattamente come nella TransPRK — e poi il flap viene riposizionato manualmente.

Sono 6 fasi, di cui 5 operatore-dipendenti. Il laser a eccimeri fa lo stesso lavoro in entrambe le tecniche: la stessa sublimazione, lo stesso assottigliamento. Ma la LASIK aggiunge cinque passaggi manuali che introducono altrettante variabili operatore-dipendenti, ciascuna con le sue possibili conseguenze, e sacrifica 100–120 µm di tessuto strutturale che non contribuisce alla correzione ottica.

SMILE — estrazione meccanica

La SMILE (Small Incision Lenticule Extraction) non utilizza il laser a eccimeri. Il chirurgo applica manualmente un anello di suzione — con un aumento significativo della pressione intraoculare — e un laser a femtosecondi disegna un lenticolo all'interno dello stroma. Poi il chirurgo pratica un'incisione corneale di 2–4 mm con un bisturi, inserisce una spatola per scollare il lenticolo dal tessuto circostante su entrambi i piani (anteriore e posteriore), e infine lo estrae manualmente con un forcipe. Ogni passaggio chirurgico è una variabile operatore-dipendente.

Sono 5 fasi, di cui 4 operatore-dipendenti. Il meccanismo è radicalmente diverso dalla sublimazione: la SMILE appiattisce la cornea rimuovendone fisicamente un pezzo. Non c'è evaporazione: c'è taglio, scollamento manuale e estrazione meccanica. L'entità dell'appiattimento — e quindi il risultato ottico — è la stessa. Ma il percorso per arrivarci è il più invasivo delle tre tecniche: incisione, scollamento, manipolazione con forcipe in un campo operatorio di qualche millimetro.

Confronto tecnico

Zona ottica: perché la dimensione conta

La zona ottica è l'area della cornea effettivamente trattata dal laser o dal lenticolo. È il parametro che determina la qualità visiva a lungo termine — e una delle differenze più significative tra le tre tecniche.

Nella TransPRK, la zona ottica non è limitata da nessun taglio, da nessun flap e da nessun lenticolo da estrarre. Il laser lavora su tutta la superficie esposta. Questo permette zone ottiche superiori a 7.8 mm — fino a 9 mm includendo la blended zone (zona di transizione progressiva). La letteratura scientifica conferma che le zone ottiche più grandi, ottenibili solo con le tecniche di superficie, producono una qualità visiva superiore sul lungo termine.

Nella LASIK e nella SMILE, la zona ottica è fisicamente limitata: nella LASIK dal diametro del flap, nella SMILE dal diametro del lenticolo. In entrambi i casi, si lavora tipicamente con zone ottiche di 6–6.5 mm. Il lenticolo SMILE ha un diametro standard di 6.5 mm — da non confondere con l'incisione di accesso, che misura 2-4 mm.

Il vero problema del flap: i nervi

Il flap della LASIK non è solo un lembo di tessuto: la sua creazione comporta il taglio circolare completo del plesso nervoso sub-basale della cornea. Questi nervi sensoriali governano il riflesso lacrimale, la produzione di lacrime e il trofismo dell'epitelio. Una volta tagliati, non si rigenerano mai completamente nella loro configurazione originale.

Le conseguenze sono documentate: la letteratura riporta che il 20-55% dei pazienti LASIK presenta sintomi persistenti di secchezza oculare a più di 6 mesi dall'intervento. Quella che veniva classificata come "occhio secco post-LASIK" è oggi sempre più riconosciuta come una forma di dolore neuropatico corneale — un danno nervoso che produce sensazioni di bruciore, secchezza, fotosensibilità e disagio cronico anche in assenza di alterazioni obiettive della superficie oculare.

Questo è il paradosso della LASIK: il recupero del primo giorno è spettacolare, ma il disagio a lungo termine — quando presente — può durare mesi, anni o permanentemente. Nella TransPRK, il disagio dura 4-5 giorni e poi si risolve, perché l'epitelio si rigenera completamente su una superficie nervosa intatta.

La questione del dolore e del recupero

I detrattori della TransPRK concentrano le critiche su due punti: il dolore post-operatorio e il recupero più lento. Entrambi meritano una risposta onesta.

Il recupero

Il risultato della TransPRK è immediato — la cornea ha già la sua nuova forma al termine del laser. Ma il recupero visivo richiede 4-5 giorni: il tempo necessario alla rigenerazione dell'epitelio corneale. È un processo biologico naturale: lo strato superficiale rimosso dal laser si riforma completamente, ripristinando la superficie corneale liscia. Con le lenti a contatto terapeutiche e il protocollo farmacologico che utilizziamo, il disagio è gestibile.

La velocità di recupero dipende da diversi fattori: l'età del paziente, l'entità della correzione di partenza, e il tipo di difetto. Il recupero è più rapido nel miope, più graduale nell'ipermetrope. Nell'astigmatico e nell'ambliope, la percezione visiva dipende anche dall'adattamento neuronale — il tempo che il cervello impiega ad abituarsi alla nuova ottica. Questo vale per tutte le tecniche, non solo per la TransPRK. A due settimane, il risultato visivo è identico indipendentemente dalla tecnica utilizzata.

Il dolore

Il disagio post-operatorio nella TransPRK è reale ma breve: 2-3 giorni di sensazione di corpo estraneo, attenuata dalle lenti terapeutiche e dal protocollo farmacologico. Si risolve completamente con la rigenerazione dell'epitelio.

Nella LASIK, il disagio immediato è minimo — ma il problema è ciò che viene dopo. Il taglio del flap seziona le fibre nervose corneali, causando in una percentuale significativa di pazienti una secchezza cronica che può durare mesi o anni. Questo disagio persistente — bruciore, fotosensibilità, sensazione di sabbia negli occhi — non ha nulla a che fare con il laser a eccimeri. È una conseguenza diretta e documentata del taglio nervoso provocato dalla creazione del flap.

SMILE: le variabili operatore-dipendenti

La SMILE viene spesso presentata come alternativa "senza flap" alla LASIK. È vero che non c'è un flap nel senso tradizionale — ma il grado di manipolazione chirurgica manuale è ancora maggiore.

L'intervento SMILE richiede: un'incisione con bisturi nella cornea, l'inserimento di una spatola per scollare il lenticolo dal tessuto circostante su due piani separati (anteriore e posteriore), e l'estrazione del lenticolo con un forcipe attraverso un'apertura di qualche millimetro. Ogni passaggio è manuale, ogni passaggio è operatore-dipendente, e la letteratura documenta una curva di apprendimento significativa con complicanze più frequenti nelle fasi iniziali.

Inoltre, il profilo di correzione della SMILE è geometricamente predeterminato — un disco di spessore variabile calcolato dal software — senza la possibilità di personalizzare l'ablazione in base all'aberrometria individuale del paziente. L'eye-tracking durante il trattamento non è disponibile con la stessa precisione dei sistemi a eccimeri.

Perché la TransPRK riduce l'haze e la regressione

L'haze corneale — un opacamento post-operatorio — è storicamente associato alle tecniche di superficie. Ma la TransPRK moderna con SmartPulse Technology ha cambiato i dati: la superficie stromale lasciata dal laser AMARIS è significativamente più liscia rispetto alle ablazioni convenzionali, riducendo la risposta cicatriziale.

C'è una distinzione fondamentale: nella TransPRK, l'eventuale haze è superficiale e subepiteliale — si risolve spontaneamente con la maturazione dell'epitelio rigenerato. Nella LASIK e nella SMILE, l'haze o la fibrosi si verificano a livello stromale profondo, sotto il flap o nella zona di scollamento del lenticolo. Queste opacità profonde sono spesso irreversibili, perché il tessuto cicatriziale si forma in una zona che non ha accesso ai processi rigenerativi dell'epitelio.

La zona ottica più ampia contribuisce direttamente: una transizione più graduale tra zona trattata e non trattata riduce le forze biomeccaniche asimmetriche che stimolano la formazione di haze e la regressione nel tempo.

Quando la TransPRK non è la scelta migliore

Nessuna tecnica è universale. La TransPRK non è indicata per miopie molto elevate (oltre -10 diottrie), dove la quantità di tessuto da rimuovere supera il margine di sicurezza biomeccanico. In questi casi, le lenti fachiche impiantabili (ICL) sono l'alternativa più sicura.

Per ipermetropie elevate, il confronto tra tecniche va fatto caso per caso sulla base dei dati diagnostici reali.

Perché abbiamo scelto la TransPRK come standard

La scelta non è commerciale. È clinica. Dopo trent'anni di esperienza con diverse tecniche e quasi tutti i laser sul mercato, la TransPRK SmartSurfACE con il laser AMARIS 1050RS offre il miglior bilancio complessivo: zero manipolazione meccanica, zero variabili operatore-dipendenti, zona ottica più ampia, innervazione corneale preservata, profilo ablazione personalizzato, e lo stesso risultato visivo finale di qualsiasi altra tecnica — con meno conseguenze sulla struttura e sulla biologia della cornea.

Il recupero è più lento di qualche giorno. È l'unico svantaggio reale. E per i miei pazienti — a cui spiego esattamente ciò che ho scritto qui — è un compromesso che accettano volentieri in cambio di una cornea più forte, più stabile e più sana per i decenni a venire.