TransPRK vs LASIK vs SMILE:
echte Unterschiede.

Seit 1996 habe ich mehr als 25'000 Augenoperationen mit verschiedenen Techniken und praktisch allen Lasern auf dem Markt durchgeführt. Der hier vorgestellte Vergleich ist nicht theoretisch: Er ist das Ergebnis von dreissig Jahren klinischer Praxis, tausenden Langzeitnachkontrollen und eines Weges, der mich dazu geführt hat, die TransPRK SmartSurfACE als Primärprotokoll in den vier EasyLaser-Kliniken zu wählen.

Um die Unterschiede zwischen diesen drei Techniken zu verstehen, muss man zunächst verstehen, was sie alle gleich machen — und dann, wo sie sich unterscheiden.

Identisches Ziel, identisches Ergebnis

Alle drei Techniken — TransPRK, LASIK und SMILE — machen dasselbe mit der Hornhaut: Sie reduzieren deren Dicke oder verändern deren Krümmung. Im kurzsichtigen Auge ist der Augapfel zu lang: Das Licht konvergiert vor der Netzhaut. Durch Abflachung der zentralen Hornhautzone verkürzt man den optischen Weg, sodass das Licht wieder auf der Netzhaut fokussiert wird, wo es über den Sehnerv ans Gehirn übertragen wird.

Im weitsichtigen Auge ist das Problem umgekehrt: Das Auge ist zu kurz und das Licht konvergiert hinter der Netzhaut. Man verändert die periphere Hornhautkrümmung, um die zentrale Brechkraft zu erhöhen — mit demselben Ziel: den Fokuspunkt auf die Netzhaut zu bringen.

Wenn das Endergebnis identisch ist, liegen die Unterschiede im Wie — und in den Konsequenzen, die jeder Weg für die Struktur der Hornhaut, ihre Innervation und die langfristige Sehqualität hat.

Wie der Excimer-Laser funktioniert: Sublimation, keine Verbrennung

Bevor wir die Techniken vergleichen, ist es wichtig zu verstehen, was der Excimer-Laser wirklich macht — das Instrument, das sowohl bei der TransPRK als auch bei der LASIK eingesetzt wird (aber nicht bei der SMILE).

Der Excimer-Laser bei 193 nm erzeugt einen ultravioletten Strahl, der die molekularen Bindungen des Hornhautgewebes durch einen Prozess namens Photoablation oder ablative Photodekomposition aufbricht. Jeder Laserimpuls entfernt einen Bruchteil eines Mikrons Gewebe durch Sublimation: Das Gewebe geht direkt vom festen in den gasförmigen Zustand über, ohne den flüssigen Zustand zu durchlaufen und — entscheidend — ohne signifikante Wärme zu erzeugen.

Mit anderen Worten: Der Excimer-Laser verbrennt die Hornhaut nicht. Es gibt keine thermische Erwärmung des umgebenden Gewebes. Das ITEC-System (Intelligent Thermal Effect Control) des AMARIS 1050RS hält die Hornhauttemperatur unter 40°C — weit unter der Schwelle der Proteindenaturierung. Das ablatierte Material wird als Gasfahne ausgestossen. Ein kalter, präziser Prozess, Mikron für Mikron.

Diese Sublimation — identisch bei TransPRK und LASIK — erzeugt dieselbe Hornhautdickenreduktion für dieselbe dioptrische Korrektur. Dieselbe Verdünnung, dieselbe Abflachung.

Die drei Techniken: Was sie wirklich machen

TransPRK SmartSurfACE — kein Kontakt

Die TransPRK ist die einzige vollständig berührungsfreie Technik. Der Excimer-Laser AMARIS 1050RS entfernt zunächst das Epithel (die oberflächliche Schicht von etwa 55 µm, die sich natürlich in 3-4 Tagen regeneriert) und formt dann das darunterliegende Hornhautstroma um — alles in einem einzigen kontinuierlichen Durchgang, ohne dass jemals ein Instrument das Auge berührt.

Kein Schnitt, kein mechanischer Kontakt, kein manuelles Instrument. Die einzige Variable ist der Laser, gesteuert durch die diagnostischen Daten des Patienten. In unseren Kliniken ist die diagnostische Kette vollständig integriert: der Hornhauttomograph MS-39 und das Aberrometer Peramis erfassen die vollständige Kartierung des Auges — Topographie, Pachymetrie, optische Aberrationen — und übertragen die Daten direkt an die Planungssoftware ORK-CAM. Das prädiktive KI-System ForeSight simuliert das erwartete Ergebnis vor dem Eingriff. Der Behandlungsplan wird dann direkt an den Laser AMARIS 1050RS übertragen, ohne manuellen Zwischenschritt.

Der gesamte Ablauf — von der Diagnostik über die Planung bis zur Durchführung — wird zu keinem Zeitpunkt vom Operateur beeinflusst. Der Laser führt die auf drei Ebenen personalisierbare Behandlung durch: Aberration Free (optimiertes asphärisches Profil), Corneal Wavefront (gesteuert durch die Hornhauttopographie) und Ocular Wavefront (gesteuert durch die Aberrometrie des gesamten visuellen Systems). Der Chirurg überwacht; die Maschine führt aus.

LASIK — der Flap

Bei der LASIK legt der Chirurg manuell einen Saugring auf das Auge — mit einem signifikanten Anstieg des Augeninnendrucks — dann schneidet ein Femtosekundenlaser einen Hornhautlappen (Flap) von etwa 100–120 µm. Der Ring wird manuell entfernt, der Flap wird manuell angehoben, der Excimer-Laser formt das darunterliegende Stroma durch Sublimation um — genau wie bei der TransPRK — dann wird der Flap manuell repositioniert.

Es sind 6 Phasen, davon 5 operateurabhängig. Der Excimer-Laser leistet bei beiden Techniken die gleiche Arbeit: dieselbe Sublimation, dieselbe Verdünnung. Aber die LASIK fügt fünf manuelle Schritte hinzu, die ebenso viele operateurabhängige Variablen einführen, jede mit ihren möglichen Konsequenzen, und opfert 100–120 µm strukturelles Gewebe, das nicht zur optischen Korrektur beiträgt.

SMILE — mechanische Extraktion

Die SMILE (Small Incision Lenticule Extraction) verwendet keinen Excimer-Laser. Der Chirurg legt manuell einen Saugring an — mit einem signifikanten Anstieg des Augeninnendrucks — und ein Femtosekundenlaser zeichnet ein Lentikel im Inneren des Stromas. Dann macht der Chirurg einen Hornhautschnitt von 2–4 mm mit einem Skalpell, führt einen Spatel ein, um das Lentikel vom umgebenden Gewebe auf beiden Ebenen (anterior und posterior) abzulösen, und extrahiert es manuell mit einer Pinzette. Jeder chirurgische Schritt ist eine operateurabhängige Variable.

Es sind 5 Phasen, davon 4 operateurabhängig. Der Mechanismus ist grundlegend anders als die Sublimation: Die SMILE flacht die Hornhaut ab, indem sie physisch ein Stück davon entfernt. Keine Verdampfung: Es gibt Schnitt, manuelles Ablösen und mechanische Extraktion. Das Ausmass der Abflachung — und damit das optische Ergebnis — ist dasselbe. Aber der Weg dorthin ist der invasivste der drei Techniken: Schnitt, Ablösung, Manipulation mit Pinzette in einem Operationsfeld von wenigen Millimetern.

Technischer Vergleich

Optische Zone: Warum die Grösse zählt

Die optische Zone ist die Fläche der Hornhaut, die tatsächlich vom Laser oder Lentikel behandelt wird. Sie ist der Parameter, der die langfristige Sehqualität bestimmt — und einer der bedeutendsten Unterschiede zwischen den drei Techniken.

Bei der TransPRK ist die optische Zone durch keinen Schnitt, keinen Flap und kein zu extrahierendes Lentikel begrenzt. Der Laser arbeitet auf der gesamten freiliegenden Oberfläche. Dies ermöglicht optische Zonen über 7.8 mm — bis zu 9 mm einschliesslich der Blended Zone (progressive Übergangszone). Die wissenschaftliche Literatur bestätigt, dass grössere optische Zonen, die nur mit Oberflächentechniken erreichbar sind, langfristig eine überlegene Sehqualität erzeugen.

Bei LASIK und SMILE ist die optische Zone physisch begrenzt: bei der LASIK durch den Flapdurchmesser, bei der SMILE durch den Lentikeldurchmesser. In beiden Fällen arbeitet man typischerweise mit optischen Zonen von 6–6.5 mm. Das SMILE-Lentikel hat einen Standarddurchmesser von 6.5 mm — nicht zu verwechseln mit dem Zugangsschnitt, der 2-4 mm misst.

Das eigentliche Problem des Flaps: die Nerven

Der LASIK-Flap ist nicht nur ein einfacher Gewebelappen: Seine Erstellung beinhaltet die vollständige zirkuläre Durchtrennung des subbasalen Nervenplexus der Hornhaut. Diese sensorischen Nerven steuern den Tränenreflex, die Tränenproduktion und den Trophismus des Epithels. Einmal durchtrennt, regenerieren sie sich nie vollständig in ihrer ursprünglichen Konfiguration.

Die Konsequenzen sind dokumentiert: Die Literatur berichtet, dass 20 bis 55% der LASIK-Patienten über 6 Monate postoperativ hinaus persistierende Symptome trockener Augen aufweisen. Was als «trockenes Auge nach LASIK» klassifiziert wurde, wird heute zunehmend als eine Form von neuropathischem Hornhautschmerz erkannt — eine Nervenschädigung, die Brennen, Trockenheit, Lichtempfindlichkeit und chronisches Unbehagen verursacht, auch ohne objektive Veränderungen der Augenoberfläche.

Das ist das Paradox der LASIK: Die Erholung am ersten Tag ist spektakulär, aber das langfristige Unbehagen — wenn es auftritt — kann Monate, Jahre oder dauerhaft anhalten. Bei der TransPRK dauert das Unbehagen 4-5 Tage und löst sich dann auf, da sich das Epithel vollständig auf einer intakten Nervenoberfläche regeneriert.

Die Frage nach Schmerz und Erholung

Die Kritiker der TransPRK konzentrieren sich auf zwei Punkte: postoperative Schmerzen und langsamere Erholung. Beide verdienen eine ehrliche Antwort.

Die Erholung

Das Ergebnis der TransPRK ist sofort da — die Hornhaut hat bereits ihre neue Form am Ende des Lasers. Aber die visuelle Erholung benötigt 4-5 Tage: die Zeit, die für die Regeneration des Hornhautepithels erforderlich ist. Es ist ein natürlicher biologischer Prozess: Die vom Laser entfernte oberflächliche Schicht bildet sich vollständig neu und stellt die glatte Hornhautoberfläche wieder her. Mit therapeutischen Kontaktlinsen und dem von uns verwendeten pharmakologischen Protokoll ist das Unbehagen beherrschbar.

Die Erholungsgeschwindigkeit hängt von mehreren Faktoren ab: dem Alter des Patienten, dem Ausmass der Ausgangskorrektur und der Art des Defekts. Die Erholung ist beim Kurzsichtigen schneller, beim Weitsichtigen gradueller. Beim Astigmatiker und Amblyopen hängt die visuelle Wahrnehmung auch von der neuronalen Adaptation ab — der Zeit, die das Gehirn braucht, um sich an die neue Optik zu gewöhnen. Dies gilt für alle Techniken, nicht nur für die TransPRK. Nach zwei Wochen ist das visuelle Ergebnis identisch, unabhängig von der verwendeten Technik.

Der Schmerz

Das postoperative Unbehagen bei der TransPRK ist real, aber kurz: 2-3 Tage Fremdkörpergefühl, gedämpft durch therapeutische Linsen und das pharmakologische Protokoll. Es löst sich vollständig mit der Regeneration des Epithels auf.

Bei der LASIK ist das unmittelbare Unbehagen minimal — aber das Problem ist, was danach kommt. Der Flapschnitt durchtrennt die Hornhautnervenfasern, was bei einem signifikanten Prozentsatz der Patienten eine chronische Trockenheit verursacht, die Monate oder Jahre dauern kann. Dieses persistierende Unbehagen — Brennen, Lichtempfindlichkeit, Sandgefühl in den Augen — hat nichts mit dem Excimer-Laser zu tun. Es ist eine direkte und dokumentierte Folge der Nervdurchtrennung durch die Erstellung des Flaps.

SMILE: die operateurabhängigen Variablen

Die SMILE wird oft als «flapfreie» Alternative zur LASIK dargestellt. Es stimmt, dass es keinen Flap im traditionellen Sinne gibt — aber der Grad der manuellen chirurgischen Manipulation ist sogar noch höher.

Der SMILE-Eingriff erfordert: einen Skalpellschnitt in die Hornhaut, das Einführen eines Spatels zum Ablösen des Lentikels vom umgebenden Gewebe auf zwei separaten Ebenen (anterior und posterior), und die Extraktion des Lentikels mit einer Pinzette durch eine Öffnung von wenigen Millimetern. Jeder Schritt ist manuell, jeder Schritt ist operateurabhängig, und die Literatur dokumentiert eine signifikante Lernkurve mit häufigeren Komplikationen in den Anfangsphasen.

Zudem ist das Korrekturprofil der SMILE geometrisch vorgegeben — eine Scheibe variabler Dicke, berechnet durch die Software — ohne Möglichkeit, die Ablation basierend auf der individuellen Aberrometrie des Patienten zu personalisieren. Das Eye-Tracking während der Behandlung ist nicht mit derselben Präzision wie bei Excimer-Systemen verfügbar.

Warum die TransPRK Haze und Regression reduziert

Hornhaut-Haze — eine postoperative Eintrübung — wird historisch mit Oberflächentechniken assoziiert. Aber die moderne TransPRK mit SmartPulse Technology hat die Lage verändert: Die vom AMARIS-Laser hinterlassene Stromaoberfläche ist signifikant glatter als bei konventionellen Ablationen, was die Narbenreaktion reduziert.

Es gibt einen grundlegenden Unterschied: Bei der TransPRK ist ein eventueller Haze oberflächlich und subepithelial — er löst sich spontan mit der Reifung des regenerierten Epithels auf. Bei LASIK und SMILE treten Haze oder Fibrose auf tiefem Stromalniveau auf, unter dem Flap oder in der Lentikel-Ablösungszone. Diese tiefen Trübungen sind oft irreversibel, da sich das Narbengewebe in einer Zone bildet, die keinen Zugang zu den regenerativen Prozessen des Epithels hat.

Die grössere optische Zone trägt direkt dazu bei: Ein progressiverer Übergang zwischen behandelter und unbehandelter Zone reduziert die asymmetrischen biomechanischen Kräfte, die die Haze-Bildung und Regression stimulieren.

Wann die TransPRK nicht die beste Wahl ist

Keine Technik ist universell. Die TransPRK ist nicht indiziert für sehr hohe Myopien (über -10 Dioptrien), wo die zu entfernende Gewebemenge die biomechanische Sicherheitsmarge überschreitet. In diesen Fällen sind phake implantierbare Linsen (ICL) die sicherste Alternative.

Bei hoher Hyperopie muss der Vergleich zwischen den Techniken von Fall zu Fall auf Basis der realen diagnostischen Daten erfolgen.

Warum wir die TransPRK als Standard gewählt haben

Die Wahl ist nicht kommerziell. Sie ist klinisch. Nach dreissig Jahren Erfahrung mit verschiedenen Techniken und praktisch allen Lasern auf dem Markt bietet die TransPRK SmartSurfACE mit dem AMARIS 1050RS die beste Gesamtbilanz: null mechanische Manipulation, null operateurabhängige Variablen, grössere optische Zone, erhaltene Hornhautinnervation, personalisiertes Ablationsprofil, und dasselbe visuelle Endergebnis wie jede andere Technik — mit weniger Konsequenzen für die Struktur und Biologie der Hornhaut.

Die Erholung ist um einige Tage langsamer. Das ist der einzige echte Nachteil. Und für meine Patienten — denen ich genau das erkläre, was ich hier geschrieben habe — ist es ein Kompromiss, den sie gerne eingehen im Tausch gegen eine stärkere, stabilere und gesündere Hornhaut für die kommenden Jahrzehnte.